La búsqueda de la verdad se confunde con la realización de una
metamorfosis ontológica. El "Saber" es consustancial al
"Ser".
La Kabbale Vivante
Daniel Beresniak
1era Parte
INTRODUCCIÓN
La reciente ley N° 30024 Ley de Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas confirma la estrecha relacion entre los
sectores de informática, salud y derecho; como plantea la delicada cuestión de
la protección de los datos personales.
La técnica informática, particularmente, su aspecto
relativo a las telecomunicaciones, acentúa no sólo las nuevas formas y modalidades
de organización y de producción de bienes y servicios relacionados a la salud
en el Perú sino también las relaciones de una y otra con el derecho.
La transversabilidad del enfoque ha supuesto para los
promotores de la iniciativa legislativa “Grupo Parlamentario Fuerza Popular” observar
y evaluar diferentes proyectos y experiencias extranjeras. La Exposición de
Motivos del Proyecto que motivo la referida Ley N° 30024, señaló al menos tres
en América latina: Argentina, Colombia y Uruguay. A estos, hemos agregado dos
otros en Europa: España y Francia, los que por su antigüedad y complejidad en el
manejo administrativo de sus estructuras organizativas y funcionales en salud y
derecho - y recientemente en informática - constituyen igualmente referentes valiosos
para la implementación del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas
en el Perú.
La importancia del tema radica no solamente en la obtención
de una mayor racionalidad en el uso de los recursos, productividad,
sostenibilidad, sino en el respeto y equilibrio de los derechos y deberes de
cada uno de los intervinientes de la relacion sanitaria, legal, informática que
el Reglamento deberá establecer y arbitrar para su ejecución.
La organización de los Apuntes, aborda, en la Primera parte, el tema de la Regulación Jurídica, en primer lugar, se
consagra a analizar los elementos del arte de la relacion salud, derecho e
informática, para luego identificar a través de la noción de Historia Clínica
Electrónica, tres módulos de síntesis: Técnicas utilizadas, Estructura y
ética-médica y Regulación jurídica (informática, documental, . En segundo
lugar, presentando las fuentes preliminares que las sustentan: La Ley
General de Salud, la Exposición de
Motivos del Proyecto de Ley N° 01243/2011-CR Ley que crea el Sistema Nacional de Historia Clínica Digital y la Ley N° 30024 Ley que crea el
Sistema Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
Una segunda parte,
abordara próximamente las perspectivas que plantea la creación de las
Historias Clínicas Electrónicas y el Registro Nacional en términos de finalidades,
intereses, organización, funciones de los profesionales y establecimientos de salud, de los pacientes
como de las entidades de las instituciones públicas y privadas que participan. Además,
deberá relacionar, la Regulación Jurídica de la Primera
Parte: “normas generales y especificas, normas informáticas, documentos y
operadores digitales e institucionales” con las “fuentes preliminares” de salud.
Obviamente, y antes de la aprobación del Reglamento de la
Ley N° 30024, se subraya la necesidad de definir el contenido de las Historias Clínicas
Electrónicas, las informaciones comunicables y su relacion con el Registro
Nacional, y la estructura y funciones de interoperabilidad que hemos señalado
en la Primera Parte de este ensayo. Ello supone mínimamente, para la implementación,
ejecución y gestión del Proyecto, la redefinición de costos y su re cálculo, como
la alícuota de los mismos, por intervinientes; establecer la gradualidad de su implantación
por niveles, pese a la declaración en el Análisis Costo-Beneficio de la Exposición
de Motivos del Proyecto que el mismo no irrogaría costo alguno al erario
nacional; y la forma organizativa que esta Ley y su Reglamento plantean.
A. ANÁLISIS
1. ELEMENTOS
DEL ARTE
Los elementos del arte se refieren a
algunos conceptos internacionales
relativos a la implantación del Registro Nacional de Historias Clínica
Electrónicas: Principios, Alcance, Contenido, Acopio, Registro, Conservación, Acceso.
El concepto de Historia Clínica Electrónica,
se basa en la Ley peruana N° 30024, de ella se infiere las a.- Técnicas utilizadas, b.- Estructura y ética médica y
c.- Regulación jurídica a tener en cuenta.
Se incluye una entrevista al Dr. Antonio Grille,
sobre la Historia
Clínica en la República Oriental del Uruguay, y finalmente se adjuntan algunas
referencias Internet.
1.1.
Principios
Salud. La salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio para
alcanzar el bienestar individual y colectivo.
Protección, responsabilidades y
derecho. La protección de la salud es de interés público. Por
tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. Toda
persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y condiciones
que establece la ley. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado.
La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el
individuo, la sociedad y el Estado. Es de interés público la provisión de
servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es
irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de
salud pública.
Sanidad, medio ambiente y asistencia
médica. El Estado interviene en la provisión de servicios de
atención médica con arreglo a principios de equidad. La norma de salud es de
orden público y regula materia sanitaria, así como la protección del ambiente
para la salud y la asistencia médica para la recuperación y rehabilitación de
la salud de las personas. Nadie puede pactar en contra de ella.
Territorio, competencia y derecho. Toda persona dentro del territorio nacional está sujeta al cumplimiento
de la norma de salud. Ningún extranjero puede invocar su ley territorial en
materia de salud. En caso de defecto o deficiencia de la norma de salud, se
aplican los principios generales del derecho.
Limitación de derechos. El ejercicio del derecho a la propiedad, a la inviolabilidad del
domicilio, al libre tránsito, a la libertad de trabajo, empresa, comercio e
industria así como el ejercicio del derecho de reunión están sujetos a las
limitaciones que establece la ley en resguardo de la salud pública. Las razones
de conciencia o de creencia no pueden ser invocadas para eximirse de las
disposiciones de la Autoridad de Salud cuando de tal exención se deriven
riesgos para la salud de terceros.
Información e interés público. La información en salud es de interés público. Toda persona está obligada
a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea exigible de
acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio público, con
las excepciones que establece la ley.
Investigación y participación
comunitaria. El Estado promueve la investigación científica y
tecnológica en el campo de la salud, así como la formación, capacitación y
entrenamiento de recursos humanos para el cuidado de la salud. El Estado
promueve la participación de la comunidad en la gestión de los servicios
públicos de salud.
Historia clínica. La historia clínica acopia, registra, conserva ocurrencias relativas al estado de salud de una persona. La historia clínica es un documento médico-legal ético, que surge de
la relacion entre el profesional de la salud (médico, psiquiatra, odontólogo,
farmacéutico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo) y el paciente.
1.2.
Alcance
La historia clínica comprende un conjunto de documentos,
soportes (físicos, informáticos), que acopian, registran, conservan ocurrencias
relativas a la salud de una persona (diagnósticos, prescripciones, carta,
notas, informes, resultados de laboratorio, rayos X,...).
1.3.
Contenido
La historia clínica acopia, registra, conserva la información necesaria
para la adecuada atención del paciente. La información acopiada, registrada,
conservada incluye información médico-asistencial (preventiva, curativa,
rehabilitativa), económico-social, administrativa. Ella puede clasificarse en
función de información pública o privada; comunicable o no comunicable.
1.4.
Acopio
El acopio de la información se realiza directamente
por los profesionales de la salud, o por terceros profesionales y técnicos
indirectamente relacionados con la historia clínica (asistentas sociales,
funcionarios,…).
1.5.
Registro
El registro de la información se realiza directamente
por los profesionales de la salud, o por profesionales y técnicos
indirectamente relacionados con la historia clínica (asistentas sociales,
funcionarios,…)
1.6.
Conservación
El acopio y
registro de la historia clínica se conserva cuidadosamente para:
·
la
continuidad de la atención (la historia clínica debe poder ser transmitida al
sucesor del médico tratante, o seguir al paciente),
·
satisfacer
futuras demandas de acceso de los pacientes, o
·
prestarse
como prueba en la determinación de responsabilidades.
Los términos de
la conservación de la información varía según diferentes criterios normativos:
salud, informáticos, legales; pero también sobre la existencia o no del
paciente; según los tipos de documentos y soportes.
1.7.
Acceso
El acceso a la información contenida en las historias clínicas presenta dos aspectos: el derecho de acceso y el deber de confidencialidad y de
seguridad sobre su contenido, por el paciente, su representante, los profesionales
de la salud y terceros profesionales y técnicos. Puede revestir igualmente, el
aspecto de derechos y deberes comunes de los intervinientes.
1.8.
Historia
Clínica Electrónica
Los avances de
la informática en aplicaciones referentes al ámbito de la salud así como la
evolución de las prácticas de archivamiento han permitido el surgimiento de
registros digitalizados bajo la forma de historias clínicas electrónicas.
Ambos avances
proponen desafíos y plantean inquietudes en cuanto a las Técnicas utilizadas (cantidad, idoneidad y fiabilidad de los medios
informáticos, medios digitales, seguridad de datos); Estructura
y ética médica
(confidencialidad, historias clínicas cuya gestión de registros se subcontrata
cada vez más en terceros países, o por empresas privadas...); y Regulación jurídica (derechos de la
persona, representación, consentimiento, actos jurídicos, contratación, derecho
penal,..)
a.- Técnicas utilizadas
En su forma informatizada, documental
y archivística, las
Historias Clínicas Electrónicas y el Registro Nacional
previstos por la Ley N° 30024, sugieren diferentes componentes,
normas:
o
Individuales:
Los
Programas y Bases de Datos, a medida o estándar, acopian, registran, conservan en el disco duro del ordenador del
especialista de salud los datos de filiación y de ocurrencias de salud por cada
paciente generando una historia clínica electrónica, incluyendo relaciones de
profesionales y establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo. (No prevista en la ley peruana, pero si en algunas experiencias
internacionales)
o
Locales:
Los
Programas y Bases de Datos, a medida o estándar, acopian, registran, conservan en el disco duro del ordenador del especialista de salud los datos de filiación y de
ocurrencias de salud por cada paciente generando una historia clínica
electrónica, incluyendo relaciones de profesionales y establecimientos de salud
y los servicios médicos de apoyo por Distritos. En estos casos, los ordenadores de los equipos médicos y de los establecimientos
y servicios médicos de apoyo se encuentran conectados a un
servidor presente en un área segura dentro del establecimiento médico (clínica / hospital)
Distrital
o
Regionales:
Los
Programas y Bases de Datos, a medida o estándar, acopian, registran, conservan en el disco duro del ordenador del especialista de salud los datos de filiación y de
ocurrencias de salud por cada paciente generando una historia clínica
electrónica, incluyendo relaciones de los establecimientos de salud y los
servicios médicos de apoyo por Región. En este nivel, los ordenadores
de los equipos médicos y de los establecimientos y servicios médicos de
apoyo están conectados a un servidor
presente en una área segura dentro de
los establecimientos médicos (clínica/hospital) Regionales.
o
Nacional:
Los
Programas y Bases de Datos, conectan los ordenadores y servidores individuales,
locales y regionales de los establecimientos de salud y de los servicios
médicos de apoyo a un servidor central o nacional que agrupa el
Registro Nacional de Historias Clínicas Informatizadas en un
área segura del país.
Ponen a disposición del paciente, su representante legal,
y profesionales autorizados la información clínica contenida en las historias
clínicas electrónicas. Y cumple los demás objetivos previstos en la Ley[2].
El Ministerio de Salud organiza y administra el Registro
Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
El Ministerio de Salud y las autoridades regionales
acreditan los sistemas de Historias Clínicas Electrónicas que implementen los
establecimientos de salud y los servicios médicos, de acuerdo a su asignación o
disponibilidades presupuestales[3].
o
Plataforma
de Interoperabilidad del Estado
El Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas utiliza la (PIDE)
para el acceso a la información clínica. Esta plataforma es administrada por la
Oficina Nacional de Gobierno Electrónico e Informática (ONGEI), de la
Presidencia del Consejo de Ministros[4].
o
Plataforma
de firmas y certificados digitales.
Formatos electrónicos y servicios de autenticación de identidad de personas naturales y jurídicas.[5]
o
Distribución espacial
Se infiere de la Ley N° 30024 que existe una distribución
espacial de la implementación y gestión de las Historias Clínicas. El nivel
individual de Historias Clínicas Electrónicas no ha sido tomado en cuenta, aun
cuando éste es el primer nivel de otras experiencias internacionales que lo
contemplan. Corresponde a consultorios de salud individuales o colectivos, en
los cuales los profesionales elaboran historias clínicas.
En el Perú, no se tiene estadísticas del número de
historias clínicas físicas ni electrónicas que poseen los especialistas de la
salud; menos aun, por especialidades, y por distribución espacial. Esta es una
labor a realizarse posteriormente, particularmente por los costos en el
desarrollo de programas informáticos, habilitación del material técnico, de
comunicaciones, de la representación, institucionalización y organización de
los Colegios profesionales, y fundamentalmente, por quien asume los costos de implementación
y gestión.
El segundo nivel es el nivel local, se infiere la distribución
espacial contemplada en la ley de descentralización, que incluye
Municipalidades de Poblado Mayor, Distritales, Provinciales, según las
funciones y competencias atribuidas por la Ley en materia de salud. Corresponde
a las Postas y Centros de Salud.
Un tercer nivel seria el formado por la Regiones,
igualmente regulado por la Ley de Descentralización, normas complementarias y
conexas en relacion a sus funciones y competencias en materia de salud.
Hospitales Regionales.
Un cuarto nivel es el nacional, correspondería a la gestión
del Programa de Historias Clínicas y el Registro Nacional por parte de la Dirección
correspondiente del Ministerio de Salud, la Plataforma de Interoperabilidad del
Estado (PIDE) de la Oficina Nacional de Gobierno Electronico e Informática,
ONGEI, y el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (Reniec) cuanto
a la autenticación de las personas
naturales y jurídicas.
Un
quinto nivel, aun no contemplado como el primero, es el relativo al Registro
Nacional de Historias Clínicas Electrónicas y su vocación internacional, para
el registro y seguimiento de epidemias, pandemias, y seguimiento de personas de
riesgo.
Este
quinto nivel se inscribiría en una lógica análoga a la prevista en las
Directivas Europeas de Protección de Datos Personales, y respecto de la
Transferencia de Datos Personales a Países Terceros[6]
b.- Estructura y ética
médica
Las normas médicas prevén la obligación de crear o
mantener una historia clínica física - y después de la Ley N° 30024 -, una
historia clínica electrónica, integradas una y otra en un Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas, por cada paciente que consulta un profesional
de la salud o ingresa en una institución de salud pública o privada.
Sin embargo, si bien algunos de los aspectos relativos a la Ley General de Salud, han sido reglamentados[7],
queda pendiente aún de reglamentación la institución de la historia clínica. Su
artículo 29° indica que: “La información mínima que debe contener la historia
clínica se rige por el reglamento de la presente ley". Según ese mismo
artículo: “el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y
suficiente, que contenga las practicas y procedimientos aplicados al paciente
para resolver el problema de salud diagnosticado”.
La Ley N° 29414, modificó el articulo 29° solo en la
parte en la cual releva al médico y el
cirujano-dentista de la obligación de proporcionar copia de la historia clínica
al paciente en caso que éste o su representante lo solicite, reemplazando ésta
por el establecimiento de salud[8].
La
Ley N° 30024, en su Disposición Complementaria Modificatoria, Única. Modificó nuevamente
el artículo 29 de la Ley 26842. Ley General de Salud, adicionando el párrafo:
"La
historia clínica es manuscrita o electrónica para cada persona que se atiende
en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo. En forma progresiva
debe ser soportada en medios electrónicos y compartida por profesionales,
establecimientos de salud y niveles de atención”.
La misma norma corrige y precisa el párrafo relativo a la información
mínima, las especificaciones de registro y las características de la historia
clínica manuscrita o electrónica, las mismas que “se rigen por el Reglamento de
la presente Ley y por las normas que regulan el uso y el registro de las
historias clínicas electrónicas”[9].
El articulo 4° relativo a los Objetivos del Registro Nacional de Historias
Clínicas Electrónicas, precisa el objetivo del contenido de la historia
clínica: “estandarizar los datos y la información clínica”.
En las Leyes peruanas la definición legal de información clínica no
existe. La Comisión Reglamentaria de la Ley N° 30024 deberá pronunciarse sobre
ella en los próximos 120 días de publicada la ley (21 de mayo de 2013), término
establecido por la ley para elaborar el Reglamentos decir, aproximadamente
fines de noviembre.
La legislación española propone la siguiente definición de historia clínica:
“Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o
tipo, que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona o la
forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.” Artículo 3° de la Ley 41/2002.
La crítica que puede hacerse a esta definición es que en
ausencia del concepto información, se arguye sobre el dato. Sin embargo, los
datos son solo significantes
alfanuméricos que no tienen significados
algunos sin un patrón de referencia[10]. El lado positivo de la definición es que ella
permite establecer uno de los elementos de base que forman o integran el
concepto y la relacion jurídica que ella entraña.
La historia clínica, según
diferentes países, contiene diferentes
capítulos:
·
Datos
personales del paciente
·
Antecedentes médicos;
·
Notas del médico;
·
Notas de enfermeras;
·
Cartas e informes;
·
Resultados de exámenes (biología,
radiología, ...);
·
Prescripción
de medicamentos;
·
Recomendaciones.
Estos capítulos varían en función de las especialidades
médicas y de sus
prácticas.
La inexistencia
del Reglamento sobre la historia clínica en la Ley General de Salud en el Perú
nos priva de conocer el contenido de los capítulos, artículos, incisos. Sin
embargo, algunos aspectos de la historia clínica han sido esbozados ya en los
Códigos de Ética y Deontología de los colegios profesionales de la salud y de la función pública[11].
Algunas
propuestas y realizaciones han sido ya lanzadas o se ejecutan ya en el
extranjero, algunas de las cuales dan cuenta los legisladores en la Exposición
de Motivos que dio origen del Proyecto de Ley N° 01243/2011-CR Ley que crea el Sistema Nacional de Historia Clínica
Digital devenido la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias
Clínicas Electrónicas; ellos han sido expresados en los Códigos-Leyes o
Reglamentos de salud, mas públicos que privados.
Perú: Exposición de Motivos del Proyecto de Ley N° 01243/2011-CR
Los legisladores peruanos afirman haber
tomado como referencia la elaboración
del Proyecto de la legislación:
·
Argentina,
aprobada por el Senado de la Cámara de Diputados de la Provincia de San Luis Ley
N° V-0779-2011[12] de noviembre de 2011, que regula el Acceso del
Paciente a su Historia Clínica y crea el Sistema de Historia Clínica Digital
(HCD);
·
Colombiana,
la Ley 1438[13] de 2011, que reformó el Sistema de Seguridad
Social en Salud colombiano, estableció que la Historia Clínica única Electrónica será de obligatoria
aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013;
·
Uruguaya, Ley Nº 18.335 regula los derechos y obligaciones de
los pacientes y usuarios de los servicios de salud,
y el Decreto Nº 274/010 se declaran los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de
los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a los
servicios de atención de la salud. Reglamentación.
A estas propuestas es necesario agregar:
Perú: Propuesta del Dr. Carlos A. Mendoza Q.
Una propuesta
detallada del contenido de las historias clínicas ha sido ya expuesta por el
Dr. Carlos A. Mendoza Q. al plantear una Ficha de Estudio de Responsabilidad
Médica[14]
Certificado Médico Legal Nº ............ Fecha ....................... Hora
.......................
I. Consideraciones Generales
Solicitado por: ............... Of. Nº: .......................... Practicado
a: ........ Historia Clínica Nº: ........... Delito: .........................
II.RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
A.- Historia de Ingreso. - Fecha y hora de
ingreso. - Signos y síntomas motivo de consulta. - Diagnóstico de Ingreso. -
Exámenes Auxiliares.
B.- Historia de Hospitalización - Fecha y
hora de hospitalización. - Diagnósticos. - Exámenes Auxiliares solicitados: -
Interconsultas. - Radiografías - Topografías. - Ecografías -Exámenes de
Laboratorio. - Plan terapéutico.
C.- Intervenciones quirúrgicas. - Riesgo
quirúrgico. - Riesgo anestesiológico. - Antecedentes de importancia quirúrgica.
- Tipos de anestesia. - Tipos y técnicas de cirugía - Reporte operatorio.
D.-
Evolución - Evolución diaria. - Plan terapéutico. - Respuesta terapéutica. -
Concomitantes. - Complicaciones. - Notas de enfermera. - Gráfica de funciones
vitales.
III.
AUTORIZACIONES Y RESULTADO DE EXÁMENES AUXILIARES.
A) De
hospitalización.
B) De intervención
quirúrgica.
C) De procedimientos
especiales.
D) Constancia de
informe a los familiares.
E)
Resultado de: Ayuda diagnóstica, radiografías, ecografía, resonancia magnética
E.E.G., tomografía, etc.
IV.
APRECIACIÓN MÉDICA Estudio del cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento,
técnicas utilizadas, riesgos, complicaciones, precauciones, recomendaciones,
resultados.
V. APRECIACIÓN MÉDICO LEGAL: Relación entre
el paciente, diagnóstico, tratamiento, resultados y sus relaciones con el
supuesto delito. Análisis de los presupuestos del acto médico: cumplimiento de
obligaciones médicas, éticas y legales. Estudios de los medios y cuidados
adecuados.
VI.
CONCLUSIONES
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN EN CASOS DE RESPONSABILIDAD EN
PERSONAS FALLECIDAS
1. ANTECEDENTES - Valorar los hallazgos del levantamiento de cadáver. - Obtener datos de la PNP. - Obtener datos de la familia del occiso sobre: -Antecedentes patológicos. - Sintomatología previa. - Presunciones diagnósticas. - Probables circunstancias negligentes.
2.
Necropsia
Debe ser minuciosa y detallada, sistema por sistema, aparato por aparato y órgano por órgano.
Debe ser minuciosa y detallada, sistema por sistema, aparato por aparato y órgano por órgano.
Del
Examen Externo: Estado de nutrición e hidratación, cianosis, ictericia,
palidez, petequias, puntura de inyectable, vía central, catéteres, incisiones
quirúrgicas, drenes, amputaciones, etc.
Del Examen Interno: Descripción de las
características de las vísceras (peso, dimensiones, coloración, aspecto,
consistencia, nodulaciones, tumores, suturas y resecciones quirúrgicas, etc.) y
cavidades. De Exámenes Auxiliares: Dosaje etílico, químico toxicológico, dosaje
de medicamentos o anestésicos, anátomo - patológico de vísceras según los
hallazgos y/o en relación a la causa de muerte. Fotografías.
3. Historia Clínica
Debe acompañarse de, o solicitar la historia clínica (fotocopia fedateada) completa, incluyendo reporte operatorio, resultado anátomo patológico y de laboratorio, y foliado respectivo.
4.
Conclusión
España:
·
la
Ley 14/1986 General de Sanidad en sus artículos 3.2, 3.3. y 40.16 como
·
la
Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, SNS en su
artículo 23 invocan el derecho de los ciudadanos a recibir una atención
sanitaria de calidad en condiciones de igualdad efectiva, como
·
la
Ley 41/2002, de autonomía del paciente, disponen que el Ministerio de Sanidad y
Política Social se ocupará de establecer los sistemas que harán posible acceder
a la información que pueda existir en diferentes servicios de salud relativa a
un solo paciente.
La propuesta
del Sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud,
propuesto por el Ministerio de Salud y Política Social español, ha definido los documentos
electrónicos que contienen los datos auténticamente relevantes como soporte de
información para la atención sanitaria de un ciudadano que demanda asistencia
puntualmente.
Estos son:
Historia Clínica Resumida
(HCR) denominada internacionalmente Patient
Summary.
Informe de Atención
Primaria
Informe Clínico de
Urgencias
Informe Clínico de Alta
Informe Clínico de
Consulta Externa de especialidades.
Informe de Cuidados de
Enfermería
Informe de Resultados de
Pruebas de laboratorio
Informe de Resultados de
Pruebas de Imagen.
Informe de Resultados de Otras Pruebas
Diagnósticas.
Francia:
En el caso de Francia, son cada
vez más los especialistas de la salud que
adhieren a las historias clínicas electrónicas y al intercambio de
informaciones. El siguiente cuadro indica las funciones informaciones de salud
más frecuentemente utilizadas por los médicos:
Las funciones informáticas de salud más
frecuentemente utilizadas por los médicos
Total Global
|
Francia
|
Alemania
|
Inglaterra
|
Australia
|
Canadá
|
España
|
Estados Unidos
|
Singapur
|
|
n=3 700
|
n=500
|
n=500
|
n=500
|
n=500
|
n=500
|
n=500
|
n=500
|
n=200
|
|
Registro de notas sobre el paciente en un Expediente Médico Electronico,
DME
|
66%
|
68%
|
77%
|
64%
|
64%
|
44%
|
73%
|
78%
|
52%
|
Integración de resultados clínicos en un DME
|
54%
|
37%
|
50%
|
60%
|
67%
|
41%
|
63%
|
62%
|
49%
|
Acceso a datos clínicos fuera de la estructura de cuidados
|
47%
|
34%
|
39%
|
54%
|
42%
|
44%
|
69%
|
45%
|
49%
|
Recepción de alertas electrónicas en consulta
|
36%
|
26%
|
32%
|
46%
|
44%
|
19%
|
38%
|
45%
|
35%
|
Solicitudes electrónicas de análisis de laboratorio
|
34%
|
9%
|
31%
|
46%
|
12%
|
17%
|
61%
|
57%
|
56%
|
Prescripciones electrónicas
|
21%
|
7%
|
4%
|
12%
|
6%
|
8%
|
33%
|
65%
|
49%
|
El Código y
Reglamento de Salud Pública francés han regulado lo relativo a la historia
clínica y la historia clínica electrónica:
El articulo R1112-2 del Reglamento
del Código de Salud Publica francés, consigna
los siguientes elementos contenidos en la historia clínica, clasificados según
tres criterios:
1° Las informaciones oficiales recabadas durante las consultas dispensadas por el profesional de la salud en su consultorio médico, en un establecimiento médico (público o privado) ambulatorio o externo, incluido el servicio de urgencias, o el ingreso y durante la estancia en el hospital, incluyendo:
1.- La carta del doctor que
origina la consulta o admisión o admisión;
2.-
Las razones de la hospitalización;
3.-
La búsqueda de antecedentes y de
factores de riesgo;
4.-
Los resultados de la evaluación clínica inicial;
5.-
El tipo de atención prestada y las prescripciones efectuadas a la consulta o admisión de entrada;
6.-
La naturaleza de los tratamientos dispensados y las prescripciones establecidas
en la consulta externa o durante el paso por emergencia;
7.-
Informaciones relativas a la hospitalización: estado clínico, tratamiento recibido, los exámenes
para-clínicos, incluyendo imaginería médica (Rayos X, IRM, Scanner,…)
8.-
La información sobre el tratamiento médico, adoptado de conformidad con el artículo
L. 1111-4;
9.-
El archivo de anestesia;
10.-
El informe del parto u operación cesárea;
11.-
El consentimiento escrito del paciente para las situaciones en las cuales se
requiere ese consentimiento por vía legal o reglamentaria;
12.- La mención de las transfusiones
practicadas al paciente y, en su caso, copia de la hoja de incidente de
transfusión mencionado en el párrafo segundo del artículo R. 666-12-24;
13.-
Los elementos relacionados con la prescripción médica, a su ejecución y a los exámenes
complementarios;
14.- El archivo del tratamiento de enfermería
o, en su defecto, la información relativa al
tratamiento de enfermería;
15.-
Las informaciones relativas a los tratamientos prestados por otros
profesionales de la salud;
16.-
La correspondencia intercambiada entre los profesionales de la salud.
2° Las informaciones oficiales
establecidas al final de las estadías médicas. Ellas incluyen, en particular:
1.- El Informe de la hospitalización y la carta escrita con motivo del alta médica;
2.- La prescripción de alta y el
duplicado de la receta de salida;
3.- Las modalidades de alta (casa, otros
establecimientos médicos);
4.- La ficha de enlace de enfermería.
3° Informaciones indicando que
ellas han sido obtenidas de terceros no involucrados en el tratamiento
terapéutico o en relación a dichos terceros.
Para los franceses, sólo son comunicables
las informaciones mencionadas en 1° y 2°, al ser consideradas como
informaciones oficiales, aun cuando la noción de información oficial se presta a controversia. Tradicionalmente se
consideró que estaban excluidas de las historias clínicas las notas manuscritas
del médico, sin embargo, una sentencia de 30 de septiembre de 2004 (No
03PA01769, Ulla G.), el Tribunal Administrativo de Apelación de París sostuvo
que:
"las notas
manuscritas del médico tratante que han contribuido a la elaboración y al
seguimiento del diagnóstico y del tratamiento del interesado durante los años
1989 a 1995, y que fueron conservados por el hospital son parte de la historia
clínica en el sentido de las disposiciones anteriormente mencionadas del Código
de Salud Pública; que ha lugar de incoar al hospital de Orsay de comunicar a la
Sra. G. la integralidad de su historia clínica médica".
Según Christophe Lachièze (La Gazette
du Palais Nº 2334, del 3 de junio de 2005), el Tribunal se habría inspirado del
Decreto de 5 de marzo de 2004, sobre la aprobación de las recomendaciones de
buenas prácticas en materia de acceso a la información sobre la salud de una
persona, incluyendo el acompañamiento de este acceso, según el cual "el
artículo L. 1111-7 del Código de Salud Pública faculta el acceso a la persona a
las informaciones de salud oficiales. Estas deben ser comprendidas de la manera
más simple: se trata de informaciones incluidas en un soporte (escrito,
fotografía, grabación, etc.) con el propósito de conservarlas y sin las cuales
serían objetivamente inaccesibles."
En un Consejo de 15 de abril de 2004
(Nº 20041645-MNC, informe de 2003), la Comisión de Acceso a Documentos Administrativos, CADA,
había estimado que "los documentos manuscritos contenidos en [una]
historia clínica [...] son documentos comunicables de pleno
derecho al paciente al cual se refieran o sus cesionarios, de conformidad con
el artículo L.1111-7, introducido en el Código de Salud Pública por la Ley de 4
de marzo de 2002, en la medida en que ellas han contribuido al establecimiento
del diagnóstico aun si los profesionales médicos no consideraron útil de
oficializarlos."
Debido a la dualidad judicial que
existe en Francia, el proceso contencioso de la comunicación de las
informaciones de carácter médico se presenta, según el caso, ante los
tribunales ordinarios o el juzgado administrativo, en el primer caso, se
requiere de una solicitud obligatoria previa a la Comisión de Acceso a la
Documentación Administrativa, CADA: los dos sistemas jurisdiccionales pueden
aportar soluciones divergentes a la cuestión del carácter comunicable de este
tipo de documentos.
La reglamentación de
la noción de historia clínica, en el caso peruano, nos darían un indicio de cuáles constituyen
informaciones oficiales o privadas, y cuáles serian
comunicables?.
c.- Regulación Jurídica
La historia clínica no es solamente un documento ético, es sobre todo un
documento médico-legal, regulado
por las normas aplicables a las personas, profesionales, instituciones,
autoridades del sector salud, pero igualmente interesa a los sectores de
defensa y seguridad públicas. La salud es objeto de obligaciones y protecciones
previstas por la ley.
Según la Ley N° 30024, las historias clínicas pueden
ser manuscritas y electrónicas, y ellas son sensibles de ser reguladas por:
o
Normas generales y específicas.
· Constitución Política del Perú 1993
Arts. 2°, 6°, 7°, 9°, 11°, 59°, 65°,
192° 195°
· Códigos Sustantivos y adjetivos
o
Código
Procesal Constitucional
Art. 37°
o
Código Civil
Art. 7°,10°,
11°, 289°, 378°, 961°, 1727°
o
Código de
Comercio
Art. 413°.
o
Código Penal
Art. 106° al 129°; 168°A; 176°A;
189°, 207°; 286° al 303°; 304° al 307°F; 318°A; 336°, 431°A.
o
Código de
Procedimientos Penales
12°, 79°,
107°, 256°.
o
Nuevo Código
Procesal Penal
39°, 71°, 78°, 211°, 212°, 264°,
293°, 326°, 360°, 368°, 380°, 457°, 543°.
o
Código de
Ejecución Penal
Arts. 6°,
17°, 29°, 76° al 82°; 120°.
o
Código de
los Niños y Adolescentes
Arts. 21° al 24°; Arts. 36° al 38°,
49°, 51°, 54°, 55°, 64°, 232°, 240°, 242° al 244°, 246°.
o
Código de
Protección y Defensa del Consumidor
Art. VI, Art. 10°, 25° al 29°; 67° al 72°, 110°,
112°? 120°, 133°
· Ley del Procedimiento Administrativo General
Art. 32°, 41°
· Normas del derecho médico
Ley N° 26842, Ley General de Salud,
· Normas relativas a la protección de los datos
personales
o
Ley 29733 y
o
Reglamento de
Ley 29733: D.S. 003-JUS-2013
o Normas
Informáticas, Documentos y operadores digitales e Institucionales
La principal institución jurídica
mencionada en la Ley N° 30024 es la referida a la confidencialidad, sustentada
en el numeral 6) del Art; 2°, la Ley N° 29733, “y demás normas“, bajo
responsabilidad[15].
Entre las “demás normas”, deben ser
incluidas:
1.
Normas
Informáticas:
·
Ley N° 27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales
·
Ley
N° 27309 Ley que incorpora los delitos
informáticos al Código Penal
·
Ley N° 27310, Modificatoria de la Ley de Firmas y
Certificados Digitales.
· Ley N° 28403 Dispone recaudación por INDECOPI de
las Entidades de Certificación y de Verificación/Registro de Firmas.
·
Reglamento
de la Ley N° 27269, Decreto Supremo Nº 004-2007-PCM.
· Modificatoria
del D.S. Nº 004-2007-PCM por Decreto Supremo N° 052-2008-PCM.
·
Modificatoria
del Reglamento D. S. N° 052-2008-PCM Decreto Supremo Nº 070-2011-PCM.
·
Modificatoria
del Reglamento D. S. N° 052-2008-PCM Decreto Supremo Nº 105-2012-PCM.
·
Código
Penal: Artículos
o
130°
al 138° Delitos contra el honor
o
154°
al 158° Violación de la intimidad
o
165°
Violación del secreto profesional
o
170°
al 178° Violación de la libertad sexual
o
207-A
al 207-C Delitos informáticos
o
216°
al 221° Delitos contra los Derechos de Autor y conexos.
o
273°
al 279° Delitos de peligro en común
o
280°
al 285° Delitos contra los medios de transporte, comunicación y otros servicios
o
286°
al 303° Delitos contra la salud publica
o
317° Asociación ilícita
o
318-A Delito de intermediación onerosa
de órganos y tejidos
o
321° y 322° Tortura – Agravante y Cooperación de
profesional
o
323° Discriminación
o
324° Manipulación genética
o
330° Revelación de secretos nacionales
o
331° y 331-A Espionaje
o
332° Favorecimiento bélico a Estado extranjero
o 361° al 426° TITULO XVIII DELITOS CONTRA
LA ADMINISTRACIÓN PUBLICA
o
427° al 439° TITULO XIX DELITOS CONTRA
LA FE PUBLICA
2.
Documentos y operadores digitales:
·
Código Procesal Civil, Arts. 193°, 234°
· Ley
Nº 27291 que permite el uso de medios electrónicos para la manifestación de
voluntad y la utilización de la firma electrónica.
·
Ley
N° 27310 que
modifica la Ley de Firmas y Certificados Digitales, en relación con
Certificados emitidos por Entidades Extranjeras.
·
Decreto
Supremo N° 004-2007-PCM aprueba Reglamento de la Ley de Firmas y Certificados
Digitales.
·
Decreto
Supremo Nº 052-2008-PCM modifica el Reglamento de
la Ley de Firmas y Certificados Digitales D.S. N° 004. N° 004-2007-PCM;
·
Resolución
Comisión de Reglamentos Técnicos y Comerciales Nº 0103-2003-CRT-INDECOPI aprueban
disposiciones complementarias al Reglamento de la Ley de Firmas y Certificados
Digitales
·
D. Legis. N° 681, regula el uso de tecnologías avanzadas en materia de
archivo de documentos e información, (Microformas digitales,
Fedatarios Juramentados especializados en Informática.
·
Ley N° 26612 regula el uso de tecnologías avanzadas en
materia de archivo de documentos e información.
·
Reglamento
del D. Legis; 681, Decreto
Supremo N° 009-92-JUS;
·
D.
Legis. N° 827 amplía
los alcances del Decreto Legislativo Nº 681 a las entidades públicas a fin de
modernizar el sistema de archivos oficiales
·
Decreto
Supremo N° 001-2000-JUS Reglamento sobre la aplicación de normas que regulan el
uso de tecnologías avanzadas en materia de archivos de documentos e información a entidades públicas y privadas.
·
Ley
Nº 28493 - Ley que regula el uso del correo electrónico no solicitado (SPAM)
·
LEY
N° 27419 - Ley sobre notificación por correo electrónico
3.
Institucionales
o
Constitución
Política del Perú, Articulo 2, numeral 6)
o
Ley
N° 26947 Ley Orgánica del Registro Nacional de Identificacion y Estado Civil,
RENIEC, corresponde a esta Entidad planear, dirigir, coordinar, y controlar las
actividades de registro e identificacion de las personas; así como la responsabilidad
de implementar la infraestructura necesaria para la operación de la Entidad de
Certificación Nacional del Estado Peruano, señalada en la Sétima disposición
transitoria del Reglamento de la Ley de Firmas y Certificados Digitales
vigente.
o
Ley
N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.
o
Ley
N° 27658 Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado.
o
Ley
N° 27783 Ley de Bases de la Descentralización
o
Ley
N° 29158 Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, establece que los Organismos
Públicos Ejecutores y Especializados son entidades desconcentradas del Poder
Ejecutivo, con personería jurídica de Derecho Público, y que tienen competencia
de alcance nacional.
o
Resolución
Ministerial N° 521-2006-MINSA “Directiva Administrativa para el Correcto Uso del
Correo Electrónico en el Ministerio de Salud”.
o
Resolución
Ministerial N° 912-2006-MINSA "Directiva Administrativa para el
Mantenimiento Preventivo y Correctivo de Equipos de Cómputo y Comunicaciones
del Ministerio de Salud"
o
Resolución
Ministerial N° 971-2006-MINSA “Directiva Administrativa para el Correcto Uso de
Equipos de Cómputo y Servicios Informáticos del Ministerio de Salud”.
o
Decreto
Supremo N° 066-2003-PCM dispone la fusión de la Subjefatura de Informática del
Instituto Nacional de Informática y Estadística – INEI y la Presidencia del
Consejo de Ministros
o
Decreto
Supremo N° 063-2007-PCM, art. 49° la Presidencia del Consejo de Ministro actúa
como ente rector del Sistema Nacional de Informática.
o
Códigos
de Ética y Deontología de especialistas de la salud:
o
Colegio
de Ética y Deontología del Colegio Médico,
o
Código
de Ética Profesional del Psicólogo,
o
Código
de Ética de la Función Pública,
o
Código
de Ética y Deontología del Colegio de Odontólogos,
o
Código
de Ética y Deontología del Colegio de Enfermeros,
o
Código
de Ética y Deontología del Colegio de Obstetrices,
o
…
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